Aanmeldformulier - Volmondig Logopedie

U kunt uw kind aanmelden als u in de regio Nijmegen, Druten, Tiel of Driebergen woont. En ook wanneer u een online consult wilt aanvragen.

Let op: heeft u na 2 werkdagen nog geen bericht? Dan mag u ons altijd even bellen of mailen om te vragen naar de stand van zaken! info@volmondiglogopedie.nl / 0624287695

Je voor- en achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Je e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Voor- en achternaam van je kind (verplicht)

meisjejongen

Geboortedatum van je kind (verplicht)

Naam huisarts(verplicht)

Ik heb een verwijsbriefIk heb geen verwijsbrief

Naam verwijzer (indien van toepassing)

Verwijsbrief
U kunt de verwijsbrief mailen naar info@volmondiglogopedie.nl

Zorgverzekeraar (verplicht)

Je hulpvraag aan de logopedist

Wat heb je hier zelf al aan gedaan?

Welke dagen komen wel of niet goed uit?

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken. Zie ook privacystatement: https://www.volmondiglogopedie.nl/informatie/privacy/

Ik ben akkoord met de betalingsvoorwaarden, de algemene voorwaarden (zie bovenaan deze pagina) en tarieven zoals vermeld op deze website onder "Informatie - Tarieven".

Ik ben akkoord met het toesturen van een nieuwsbrief.

Ja
Nee

————————————————————————————————————–

De betalingsvoorwaarden zijn hier te vinden.
De algemene voorwaarden zijn hier te vinden.
Het privacyreglement is hier te vinden.

Let op: voor logopedie aan huis is altijd een verwijsbrief nodig van een arts (huisarts, kinderarts, CB-arts) met daarop “logopedie aan huis”.

Nog niks van ons gehoord? Of twijfelt u of de aanmelding goed is gegaan? U mag ons altijd bellen als u niks gehoord heeft na 2 werkdagen, of wanneer u twijfelt!