Aanmeldformulier - Volmondig Logopedie

Dit formulier kun je invullen om je kind aan te melden, als je in de regio Nijmegen, Tiel of Driebergen woont. En ook wanneer je een online consult wilt aanvragen.

De betalingsvoorwaarden zijn hier te vinden.
De algemene voorwaarden zijn hier te vinden.

Let op: voor logopedie aan huis is altijd een verwijsbrief nodig van een arts (huisarts, kinderarts, CB-arts) met daarop “logopedie aan huis”.

Je voor- en achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode & woonplaats (verplicht)

Je e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Voor- en achternaam van je kind (verplicht)

meisjejongen

Geboortedatum van je kind (verplicht)

Naam huisarts(verplicht)

Naam verwijzer (verplicht)

Verwijsbrief
Wij bellen u voor een eerste afspraak, nadat wij het aanmeldformulier en de verwijsbrief hebben ontvangen. U kunt de verwijsbrief mailen naar info@volmondiglogopedie.nl

Zorgverzekeraar (verplicht)

Je hulpvraag aan de logopedist

Wat heb je hier zelf al aan gedaan?

Welke dagen komen wel of niet goed uit?

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken. Zie ook privacystatement: https://www.volmondiglogopedie.nl/informatie/privacy/

Ik ben akkoord met de betalingsvoorwaarden, de algemene voorwaarden (zie bovenaan deze pagina) en tarieven zoals vermeld op deze website onder "Informatie - Tarieven".

Ik ben akkoord met het toesturen van een nieuwsbrief.

Ja
Nee