Aanmeldformulier flesweigeren

Je voor- en achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode & woonplaats (verplicht)

Je e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Voor- en achternaam van je kind (verplicht)

meisjejongen

Geboortedatum van je kind (verplicht)

Naam zorgverzekering

Naam huisarts(verplicht)

Naam verwijzer (arts)

Heb je een verwijsbrief van een arts voor logopedie? Een verwijsbrief is verplicht voor vergoeding door de zorgverzekeraar

Ja, ik heb een verwijsbriefNee, ik ga zelf betalen

Wij bellen u voor een afspraak, nadat wij het aanmeldformulier en de verwijsbrief hebben ontvangen. U kunt de verwijsbrief mailen naar info@volmondiglogopedie.nl

Wat is je hulpvraag?

Zijn er bijzonderheden geweest bij de zwangerschap, bevalling of daarna?

Is je kindje opgenomen geweest in het ziekenhuis? Zoja, waarvoor?

Is je kindje op dit moment gezond?

Hoe is de groei van je kindje?

Hoe is de borstvoeding vanaf het begin verlopen en hoe gaat het nu?

Heeft je kindje eerder wel (1 of meerdere keren) uit de fles gedronken?

Wat heb je zelf al geprobeerd om je kindje toch te laten drinken?

Heb je andere hulpverleners geraadpleegd voor je kindje?

Hoe lang zou je borstvoeding willen geven?

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken. Zie ook privacystatement: https://www.volmondiglogopedie.nl/informatie/privacy/

Ik ben akkoord met de betalingsvoorwaarden, de algemene voorwaarden (zie bovenaan deze pagina) en tarieven zoals vermeld op deze website onder "Informatie - Tarieven".

Ik ben akkoord met het toesturen van een nieuwsbrief.

Ja
Nee

Δ