Aanmeldformulier flesweigeren - Volmondig Logopedie

U kunt uw kind aanmelden als u een consult wilt aanvragen vanwege flesweigeren bij een borstgevoede baby. Voor andere hulpvragen, gebruik dit formulier: https://www.volmondiglogopedie.nl/aanmeldformulier/

Je voor- en achternaam (verplicht)

Adres (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Je e-mailadres (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Voor- en achternaam van je kind (verplicht)

meisjejongen

Geboortedatum van je kind (verplicht)

Naam zorgverzekering

Naam huisarts(verplicht)

Naam verwijzer (arts)

Ik heb een verwijsbriefIk heb geen verwijsbrief

Heeft u een verwijsbrief?
U kunt de verwijsbrief mailen naar contact@volmondiglogopedie.nl
Wij kunnen een afspraak voor u inplannen nadat we de verwijsbrief hebben ontvangen.

Heeft u geen verwijsbrief?
U wordt aangemeld via DTL. Dan stelt de logopedist u bij tijdens de eerste afspraak enkele vragen. Is uw kind verder gezond en zijn er geen bijzonderheden, dan kan de behandeling gestart worden. Zijn er twijfels, dan krijgt u het advies om ook even naar de huisarts te gaan.

Wat is je hulpvraag?

Zijn er bijzonderheden geweest bij de zwangerschap, bevalling of daarna?

Is je kindje opgenomen geweest in het ziekenhuis? Zoja, waarvoor?

Is je kindje op dit moment gezond?

Hoe is de groei van je kindje?

Hoe is de borstvoeding vanaf het begin verlopen en hoe gaat het nu?

Heeft je kindje eerder wel (1 of meerdere keren) uit de fles gedronken?

Wat heb je zelf al geprobeerd om je kindje toch te laten drinken?

Heb je andere hulpverleners geraadpleegd voor je kindje?

Hoe lang zou je borstvoeding willen geven?

Volmondig Logopedie doet een onderzoek naar flesweigeren. Voor dit onderzoek worden gegevens uit het dossier van uw anoniem gebruikt. Dit gebeurt alleen als u hier toestemming voor geeft. U hoeft hier verder niets extra's voor te doen.
Mogen wij u informatie toe sturen over dit onderzoek?

JaNee

Indien hierboven 'Ja' aangevinkt: hiervoor willen we ook toestemming vragen aan de andere ouder van het kind. Wanneer u 'Nee' heeft aanvinkt, mag u de twee vragen hieronder leeg laten.
Naam andere ouder (noteer 'n.v.t.' wanneer er maar 1 gezaghebbende ouder is)

Mailadres andere ouder

Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken. Zie ook privacystatement: https://www.volmondiglogopedie.nl/informatie/privacy/

Ik ben akkoord met de betalingsvoorwaarden, de algemene voorwaarden (zie onderaanaan deze pagina) en tarieven zoals vermeld op deze website onder "Informatie - Tarieven".

Wij sturen u graag een klantervaringsonderzoek toe over de behandeling. Dit ontvangt u via e-mail van ZorgDNA en de resultaten zijn anoniem. Heeft u hier bezwaar tegen, geeft u dat dan aan bij uw logopedist.

Soms krijgen wij het formulier niet binnen, terwijl u WEL een bevestiging heeft gehad. U mag ons dus bellen als u niks gehoord heeft na 2 werkdagen, of wanneer u twijfelt. Bedankt!

De algemene voorwaarden zijn hier te vinden.
De betalingsvoorwaarden zijn hier te vinden.
Het privacyreglement is hier te vinden.