De betalingsvoorwaarden zijn hier te vinden.De algemene voorwaarden zijn hier te vinden. Let op: voor logopedie aan huis is altijd een verwijsbrief nodig van een arts met daarop “logopedie aan huis”.
Voor- en achternaam van de cliënt die zich aanmeldt (verplicht)
manvrouw
Geboortedatum (verplicht)
BSN (verplicht)
Adres (verplicht)
Postcode & woonplaats (verplicht)
E-mailadres (verplicht)
Telefoonnummer (verplicht)
Naam huisarts(verplicht)
Naam verwijzer (indien niet de huisarts)
Zorgverzekeraar (verplicht)
Uw hulpvraag aan de logopedist
Wat hebt u hier al aan gedaan?
Welke dagen komen wel of niet goed uit?
Ik geef toestemming om mijn gegevens te verwerken. Zie ook privacystatement: https://www.volmondiglogopedie.nl/informatie/privacy/
Ik ben akkoord met de betalingsvoorwaarden, de algemene voorwaarden (zie bovenaan deze pagina) en tarieven zoals vermeld op deze website onder "Informatie - Tarieven".
Ik ben akkoord met het toesturen van een maandelijkse nieuwsbrief. Ja Nee
Δ